町田市森野の心療内科, 精神科, 精神神経科, 神経内科, 内科

頭が痛い、頭が重い（頭痛、頭重感）

• 頭痛は、頭部、顔面、後頚部に感じられる痛みの総称。
• 原因が同定できる症候性頭痛（脳出血、くも膜下出血、脳腫瘍、副鼻腔炎、緑内障など）と画像検査で異常所見がみられない機能性頭痛(片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛など)に分類される。
• 上記が除外された場合、精神科領域では、ストレスによる心因性頭痛とうつ病による頭痛をしばしば認めます。

めまい

• うつ病の一症状として現れることがある。めまいが数週間続き、診察によって不安や抑うつ気分が認められれば、うつ病の可能性が高い。
• 耳鼻科や脳外科、内科の検査で異常が認められず、家庭や職場でストレスにさらされている場合、精神科や心療内科を受診してみる。

• 耳鼻科や脳外科で検査しても異常所見がみられない場合、ストレスや不眠などの随伴症状がみられる場合、心因性の耳鳴りも考慮する必要があります。

息苦しい（呼吸困難）

• 内科や耳鼻科の検査で器質的疾患が除外された症例は、心因性の呼吸困難（過換気症状群）やパニック障害の可能性があります。

胸が痛い（胸痛）

• 検査で確定診断に至らない胸痛では、パニック障害やうつ病が原因の場合があり、発症形式や既往歴の聴取が大切になります。

胸がドキドキする（動悸）

• 心電図や血液検査などで異常所見のみられない症例では、パニック障害やうつ病による動悸の可能性があり、ストレスや不眠など併存していることが多い。

喉のつかえ感・喉の違和感

• 診察や検査で異常所見がみられない場合、ストレスによる心因性やうつ病の可能性もあります。

胃がムカムカする、お腹が重い（胃部不快感）

• 診察や検査で異常所見がみられない場合、ストレスによる胃炎やうつ病の存在が考えられます。

お腹が痛い、下痢をする（腹痛、下痢）

• 検査で異常所見がないものの腹痛が持続する場合、過敏性腸症候群、出社や登校時の心因性の腹痛を考慮する必要があります。

食欲がない、美味しくない（食思不振）

• 検査であきらかな異常所見がみられない場合は、うつ病、神経性無食欲症、アルコール依存症などが考えられ、ストレスや不眠の併存がみられます。

体重減少

• 各種検査で異常を認めない症例では、うつ病、統合失調症、摂食障害、認知症などが背景にあることが多い。

手足の痺れ

• 各種検査で異常がない場合、過換気症状群よる痺れ、身体表現性障害、うつ病などの可能性があります。

疲れやすい（倦怠感、易疲労感）

• 身体的疾患が各種検査で除外された症例では、うつ病、アルコール依存症、更年期障害、慢性疲労症候群などの可能性があります。
• 睡眠不足や仕事のストレスなどが原因になることもあります。

不安

対象のない漠然とした恐れ、と定義されることが多いが、「孤独に対する不安」「治療に対する不安」など対象が明らかであっても一般的に使われています。不安は身体症状と結びつきが強く、不安とともに動悸や息苦しさをはじめとする自律神経症状を訴える患者さんが多くみられます。

【症例】不安に襲われた会社員

30歳女性、会社員。半年ほど前から不眠と不安が続いている。仕事のこと、将来のことなどあれこれ考えて、寝られない日が続いた。昼間は漠然とした不安が常にあり、職場での緊張が強くなり、動悸や息苦しさが出現、内科では異常ないといわれ当院を受診した。

【対応】

単なる不安だけでなく、身体症状、怒りや焦りを伴うことは多いです。最終的には本人が現状をどれだけ受け入れることができるかが、症状の軽減への鍵となります。
不安が慢性的に続き、社会生活に支障を来す場合は、薬物療法が有効となります。

恐怖

特定の対象に対する恐れ、と定義されます。対人恐怖、不潔恐怖、広場恐怖など、対象も人や物に限らず、見えないものや特定の状況に対する恐怖などもみられます。かかりつけ医がよく遭遇する恐怖はパニック障害の広場恐怖（狭い空間、電車内、歯科の診察台など）、心気症の疾病恐怖症などがあります。

【症例】運転が怖くなった女性

65歳女性。小学校教師として定年まで勤めあげたが、独身で一人暮らしであった。ある日、将来のことを考えて時漠然とした不安に襲われ、動悸と息苦しさ、身体的違和感があった。からだの病気が心配になり、いくつかの病院を受診したが、異常所見はみつからなかった。
別の日に車を運転中、突然動悸、めまい感、息苦しさを自覚し路肩に停車し救急車を要請したが、搬送先の病院で精査しても異常所見はなかった。それ以降もしばしば運転中や電車の中で同様な発作が起き、次第に運転や人混みを避けるようになったため、外出がめっきり少なくなった。姉に付き添われて当院を受診した。

【対応】

パニック障害の症例、頻回のパニック発作に加えて自動車に乗ることができないという広場恐怖もみられます。発作の回数や予期不安，回避などの減少が治療目標であり、薬物療法と認知行動療法を開始したところ症状は改善し、徐々に活動範囲も広がってきました。

抑うつ気分

気分が落ち込み、憂うつな状態であり、通常うれしいことや楽しいことをそうであると感じません。うつ病は心理的な原因や誘因がないことも多いです。

【症例】うつ病に気づかれなかった男性

55歳男性、公務員、仕事のトラブルや家庭内の問題もみられなかったが、1ヶ月前から妻と夜中まで「生きていることの意味」について話合うなど、いつもと様子が違っていた。職場で口数が少なくなり、勤務後の酒の付き合いもなくなり同僚からは元気がないと心配されていた。高血圧でかかりつけの内科で倦怠感、食欲不振、不眠を訴えたが、血液検査上異常がなく抗不安薬が処方され、経過観察となった。その後、大量服薬をして救急外来を経て、精神科に紹介となった。

【対応】

家族、職場、かかりつけ医も精神疾患とは全く気づかなかったケースです。抑うつ気分は主観的な症状であるので、本人が訴えるか、周囲が疑って聞き出さない限りわからないことがあります。
うつ病の患者の9割程度は一般に不定愁訴（頭痛、めまい、微熱、倦怠感、胃部不快感、動悸、腰痛、頻尿）と呼ばれる身体症状を訴え、まず内科、婦人科、脳外科、耳鼻科などを受診し、その後、精神科へ紹介されることが多いです。

妄想

正しくないことをそうであると確信して訂正が不可能な思考内容のことをいいます。
よく遭遇する妄想は、統合失調症の「被害関係妄想（命を狙われている）（行動が監視されている）」「追跡妄想（後をつけられている）」、認知症の「物盗られ妄想」「嫉妬妄想」、妄想性障害の「被害妄想」です。レビー小体型認知症では幻視に基づいた妄想がみられることがあります。

【症例】一日中、夫を責める妻

70歳女性Aさん、5年前よりアルツハイマー型認知症の診断を受けている。夫に対して「愛人の家に行った」「浮気をしている」「隠れてメールをしている」などと攻め立てるようになり、夫の下着に女性の香水や毛髪が付いていると主張して、証拠のシャツを自宅に訪れた人に見せたりして、説得にも応じない状態が続いた。このため夫は疲弊してしまい、ケアマネージャーに相談し、彼女は付き添われて渋々来院した。

【対応】

夫が否定しても患者さんなりの「証拠」を根拠に夫の不定を責め続けたケースです。当初周囲は妄想に対して強く否定するが、否定すればするほど妄想が確信に変わり、言動がエスカレートします。訂正困難な妄想があるので、説得する前に治療を促すのが先決です。

幻覚

実際に存在しない知覚を感じることをいいます。基本的には五感に応じた幻覚があり、視覚に関する幻覚は幻視、聴覚の幻覚である幻聴、触覚の幻覚である幻触もみられます。幻覚でもっとも頻繁にみられる重要な症状は「幻聴」です。幻聴の明瞭度や内容はさまざまで、不明瞭な雑音のようなものからはっきりと言葉として聞こえるものまでがあり、さらに患者に命令・助言する声、患者の言動についてコメントを伝える声、複数の人が患者について話し合う声などに分けられます。

【症例】脅かす声に怯える若者

19歳、男性Cさん、両親に伴われて来院した。両親によれば、「数日前から、不安そうで、とても緊張している。大学も休んでいるが、この家は危ないと言って、急に外に飛び出そうとする。夜はほとんど眠らず、食事も手を付けようとしない」とのことであった。診察で、Cさんは「脅かすような話し声が聞こえる。いつも監視されていて、狙われている。何かたいへんなことが起こるのではないか」と怯えた表情で述べた。

【対応】

統合失調症の急性期で、非定型抗精神病薬の投与を開始したところ、幻聴や妄想などの精神症状はすみやかに軽快し、意志の疎通が可能となりました。

錯覚

実際に存在する知覚を誤って認識すること、五感に応じた錯覚がありますが、日常診療で遭遇するものに、視覚に関する錯覚である錯視が挙げられます。

【症例】ヘビがいると夜中に騒ぎ出したお年寄り

85歳女性、アルツハイマー型認知症。夜間になると電気を点灯させるひもを指しては「ヘビがいる！ヘビがいる！」と興奮して騒ぎ立てる。この時はいつもと違って声かけをしても反応は鈍く、会話も成立せず、視線も泳いでいる状態となる。

【対応】

家族と付き添われて当院に受診し、チアプリドを服用させたところ、夜間に興奮することはなくなりました。錯視は夜間せん妄で起こすことが多いです。患者の目につく日常生活で使用するものが、恐怖の対象になることもあります（カーテンが人に見える,クーラーが猫に見える）。

やる気がでない、何をやるのも億劫（意欲低下）

何事もやる気が起きず、行動に移すことも億劫なことであり、「やりたいけどできない」など自分自身がある程度そのことを苦痛に感じているか自覚しています。うつ病やうつ状態、認知症、脳血管障害などに多くみられます。

【症例】料理ができなくなった主婦

60歳女性、3ヶ月前より食事を作るのが億劫になり、スーパーで惣菜を買ってすませることが増えてきた。疲れやすく、頭痛、めまい、胃部不快感、食欲もなく体重がここ2ヶ月で3キロ減少、夜も眠れなくなり気分もすぐれないため、近医内科受診したが、血液検査で異常所見は認めず、前医の紹介で当院を受診した。

【対応】

うつ病の重要症状として、身体症状（倦怠感、頭痛、肩凝り、めまい、ふらつき、動悸、息苦しさ、胸部圧迫感、腰痛、手足の、胃部不快感、食欲低下脱力感、不眠など）や抑うつ気分、興味関心の減退の他に意欲低下がみられます。うつ病の意欲低下は、不安や抑うつ症状など他の症状が改善した後しばらく改善が遅れることがあるので、根気よく治療していく必要があります。

物忘れ

1. 中核症状
   1. ①記憶障害

      記憶障害とは、その名の通り自分の体験した出来事や過去についての記憶が抜け落ちてしまう障害のことを言います。 私たちのような自覚のある物忘れとは違い、自覚がなく、それゆえに日常生活に支障が出てきます。また、最近のことからだんだん忘れていくという特徴があります。

   2. ②記憶障害の症状
      1. 初期の症状

         初期段階では、新しい事柄が覚えられないこと（短期記憶障害）で、日常的に同じことを繰り返し聞いてくることがあります。また物をしまった場所も忘れたりするので、探し物が多くなることもあります。あるいは水道の蛇口を閉め忘れて水を出しっぱなしにしたり、火をつけっぱなしにしたりして鍋を焦がしてしまうこともあります。

      2. 中期の症状

         病気が進行してくると、体験そのものを忘れていきます（エピソード記憶障害）。物をしまったことそのものを忘れてしまいますので、探し物に加えて誰かが盗ったという妄想につながりやすくなります。あるいは食事を摂ったことそのものを忘れてしまいますので、「食事はまだ？」と訊いてきたりします。

      3. 後期の症状

         さらに進行すると、昔のことも忘れてしまったり（長期記憶障害）、身体になじんだはずの包丁の使い方も忘れてしまったり（手続き記憶障害）、言葉の意味も分からなくなって「あれ」とか「それ」とか、よく使う特定の言葉だけを使うようになったりします（意味記憶障害）。

   3. ③見当識障害
      1. 見当識とは、今日は何月何日であるかとか、何時であるかなどの時間や季節、今自分がいる場所はどこなのか、また誰と話をしているかなど、自分が置かれている状況や場所などを認識する事を言います。
      2. これらのことが正確に認識できなくなる事を「見当識障害」といいます。
   4. ④失語
      1. 講音障害はないのに話したいと思っていることがうまく話せない状態
   5. ⑤失行
      1. 運動機能が損なわれていないのに動作が遂行できない状態
      2. 手足に不自由がないのに服の着替えがうまくできなくなること
   6. ⑥失認
      1. 感覚機能が損なわれていないのに対象を認知できないこと
      2. 鏡に映った自分を他人と思ってしゃべりかけたりすること
   7. ⑦実行機能
      1. 計画を立てたり順序立てたり抽象化することができないこと
      2. 普段使っている家電製品（テレビのリモコン、携帯）の操作がわからなくなる
   8. ⑧上記認知機能が1つ以上損なわれているとき、認知症が疑われます。
2. 中核症状を認めるため日常生活や社会生活に支障を来しており、それが6ヶ月以上続いていればアルツハイマー型認知症の可能性が高いです。
3. 長谷川式簡易知能評価スケールで20点以下であれば認知症と考えられ、重症度の判断に役立ちます。
4. 頭部MRIなどの画像検査によって、前頭葉皮質、側頭葉-頭頂葉皮質、海馬などの萎縮があれば、診断の大きな助けになります。
5. 治療は薬物療法とデイケアが主体となります。
6. 介護は、在宅の場合は介護者（配偶者、子ども、子どもの配偶者、兄弟など）の負担が大きいため、介護保険制度を使うことにより、この問題を軽減できます。要介護認定を受けることにより、在宅の場合はホームヘルパー、デイケア、ショートステイなどの援助を受けることができます。
7. 精神症状の程度の強い時には「精神科クリニック」や「精神科病院」へ、重篤な身体疾患を伴う場合には「精神科のある総合病院」へ、在宅が困難で日常生活に対する介護が必要な場合には「特別養護老人ホーム」への入所、リハビリ中心に在宅復帰を目的とする場合は、「老人保健施設」への入所となります。
8. 認知症では、記憶障害や認知機能の障害（失語、失行、失認、実行機能障害）などの中核症状に加えて、周辺症状が現れることがあります。周辺症状には、幻覚、妄想、徘徊、異食、不眠、暴言、暴力、行方不明などです。これらの症状は、重症度が中等度以上で現れやすく、周辺症状は介護する家族を悩ませます。介護者のうつ病は、このような状況で起こることが多いです。この場合、介護者の精神科治療が必要となります。

【症例】記憶を失っていく男性

70歳男性。妻と同居。2年前より同じ話をすることが多くなり、買い物を頼んでも指示した物を買ってくることができなくなった。1年前から前日の出来事を忘れてしまい、朝になると「仕事に行く」と言って出て行こうとする。当初は妻がなだめながらやり過ごしていたが、抵抗して怒鳴ったり、妻に乱暴を振るったりすることがしばしば起きるようになる。知人の紹介で当院受診し、医療と介護保険サービスを導入することになった。

【対応】

アルツハイマー型認知症は緩徐な進行であることが多く、家族が医療や介護保険サービスを導入するタイミングがわからないことがしばしばあります。

無関心、無感情、無気力（アパシー）

意欲低下と似て、様々なことに関心がなく、何にもやろうとしない状態であるが、本人はそのことを自覚したり悩んだりすることは余りありません。他人に指示された時にはその通りに行動することがあります。認知症や脳血管障害、頭部外傷などでよくみられます。

【症例】終日ボーッとしている男性

50歳男性、1年前に仕事中に脳梗塞を発症し左片麻痺となる。入院中はリハビリも自発的にしようとせず、退院して自宅に戻ってからも1日中ソファーに座っている。このままでは職場復帰は望めないため母親が心配になり当院を受診した。

【対応】

脳血管障害後にみられる本症例のようなケースではうつ病との鑑別が重要となります。アパシーの場合は、抗うつ薬、抗パーキンソン病薬や脳循環改善薬を使用することが多いです。傷病手当の申請をして、薬物療法を開始したところ、アパシーは回復してリハビリにも積極的になり、6ヶ月後に無事復職を果たしました。